Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Vredenburch – Rijswijk
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Vredenburch
van Vredenburchweg 71 B 2282 SE
Rijswijk
070 - 390 02 02

Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor voor nieuwe patiënten die nog GEEN huisarts in Rijswijk hebben en binnen ons postcode-gebied zijn komen wonen. Ons postcode-gebied is: 2280, 2282, 2283 en deels  2522.   Bent u woonachtig buiten dit gebied kunt u zich niet bij ons inschrijven. Kijk dan op www.kiesuwhuisarts.nl

Nadat u een inschrijfformulier heeft ingevuld komt u bij ons op de wachtlijst te staan. Elke eerste donderdag van de maand kijken we hoeveel nieuwe inschrijvingen wij kunnen verwerken. U wordt door ons gebeld als wij u kunnen inschrijven. U hoeft ons hiervoor niet te bellen. Wij kunnen ook geen uitspraken doen wanneer wij u kunnen inschrijven.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord